GÖNÜLLÜ OLMAK İSTİYORUM
KEMİK İLİĞİ / KÖK HÜCRE BAĞIŞ FORMU

Bu formu doldurarak benimle akraba olmayan hastalar için gönüllü olarak kemik iliği / kan kök hücre bağışlamayı kabul ediyorum. Yapılacak testler, işlemler ve yaptığım bağışa karşılık hiçbir ücret talep etmiyorum. Kemik iliği nakli ve vericiliği ile ilgili yazılı / sözlü bilgi aldım. Benden alınan 10 ml kandan serolojik biyokimyasal ve moleküler biyolojik testler yapılmasını ve doku tipimin, Türkiye ve Dünya da kemik iliği / kök hücre nakli olmayı bekleyen tüm hastaların yararlanabilmesi için, Dünya Kemik İliği Bankası Havuzuna kaydedilmesini kabul ediyorum.

Ad :
Soyad :
T.C.Kimlik no :
Doğum tarihi :
Doğum yeri :
Memleketi :
Cinsiyet :	Bay Bayan
Kan grubu :	O RH (-) O RH (+) AB RH (-) AB RH (+) A RH (-) A RH (+) B RH (-) B RH (+)
Kilo :
Boy :
Adres :
Size ulaşabileceğimiz telefon numaraları :
ev iş cep
Yukarıda verdiğiniz adres ve telefon numaralarından size ulaşamadığınız taktirde bağlantı kurabileceğiniz bir yakınınızın adres ve telefonu:
Ad :
Soyad :
Adres :
Tel :

 

GÖNÜLLÜ VERİCİNİN SAĞLIK DURUMU

Hem hasta hem de vericinin sağlık açısından herhangi bir tehlikeyle karşılaşmaması açısından aşağıdaki bilgilerin tam ve doğru şekilde verilmesi son derece önemlidir.

1.EĞER AŞAĞIDAKİ HASTALIKLARDAN HERHANGİ BİRİNE YAKALANDIYSANIZ GÖNÜLLÜ VERİCİ OLAMAZSINIZ.
	Hepatit B ve C	evet	hayır
	Kanser	evet	hayır
	AIDS/ HIV +	evet	hayır
2.Düzenli olarak kan bağışında bulunuyor musunuz?
	evet hayır
3.Daha önce size kan verildi mi?
	evet hayır
4.Hiç AIDS ya da Hepatit B testi yaptırdınız mı?
	evet hayır
5.Aşağıdaki hastalıklardan herhangi birini geçirdiniz mi?
	Hepatit A	evet hayır
	Sarılık	evet hayır
	Diyabet (Şeker hastalığı)	evet hayır
	Romatizma	evet hayır
	Sara hastalığı	evet hayır
	Verem	evet hayır
	Astım	evet hayır
	Kalp hastalıkları	evet hayır
	Ruhsal hastalıklar	evet hayır
	Omurilik sorunları / Disk kayması	evet hayır
	Başka sağlık sorunları (Hipertansiyon, vb..)	evet hayır
6.Yukarıdaki seçeneklerden herhangi birine evet yanıtını verdiyseniz hastalığınızın durumu, tedavisi ve tedavinin gelişimini lütfen belirtiniz.
7.Düzenli olarak herhangi bir ilaç kullanıyor musunuz? Yanıtınız evet ise hangi ilaçlar? (Doğum kontrol hapları dahil)
	evet hayır
	Hangi İlaçlar?
8.Son bir senede herhangi bir ameliyat geçirdiniz mi? Yanıtınız evet ise ameliyatın nedeni:
	evet hayır
	Neden?
9.Bayanlar için:
	Hamilelik sayısı Çocuk sayısı

 

Istanbul Tıp Fakültesi Tıbbi Biyoloji ABD, Çapa 34390, Istanbul, Türkiye Tel: 0212 492 04 41 ve 0212 635 11 68 Fax: 0 212 532 46 52 E mail: kibank@kemik-iligi.org

GÖNÜLLÜ VERİCİ BİLGİLENDİRME REHBERİ KEMİK İLİĞİ KÖK HÜCRESİ VERİCİ REHBERİ KEMİK İLİĞİ / KÖK HÜCRE BAĞIŞ FORMU